Republikansk strid på kniven mot Obamacare
"Amerikaner som jobbar behöver en sjukvård som de har råd med". Protest i Philadelphia mot ett möte där Republikanerna lade upp sin strategi mot bland annat Obamacare. Foto: Jana Shea/Shutterstock

Republikansk strid på kniven mot Obamacare

Alla republikaner i USA:s kongress är motståndare till Obamacare, men de är motståndare på olika sätt. President Trump deltar nu i partiledningens försök att övertala kongressens republikaner att stödja ett lagförslag för att riva upp Obamas stora sjukvårdsreform. Misslyckas detta riskerar Trump och Republikanernas partiledning att förlora kontrollen över det lagförslag som de tagit fram. Jan Hallenberg, professor i statskunskap, visar vad som står på spel.

Publicerad: 2017-03-20

President Obamas viktigaste inrikespolitiska reform är Obamacare som antogs 2010. USA är den enda utvecklade industristat som inte har ett heltäckande sjukförsäkringssystem. Syftet med reformen var att minska antalet medborgare utan sjukförsäkring. Enligt många bedömare är detta den största inrikespolitiska reformen i USA på 50 år. Den är omstridd: inte en enda republikan i vare sig senaten eller representanthuset röstade för. Under presidentvalskampanjen och valkampanjerna till en tredjedel av senatens platser och hela representanthuset 2016 drev alla republikaner att Obamacare skulle bli repealed and replaced ”upphävd och ersatt.”

Detta är en utomordentligt viktig politisk process av flera skäl. Ett är att politikområdet är av stor betydelse i USA, såväl ekonomiskt – hälsosektorn motsvarar 17 procent av USA:s BNP – som socialt. Det andra är att upphävandet och ersättandet av Obamacare av Republikanerna själva angivits som det första nödvändiga politiska steget i en process följd av en omfattande skattereform och av ett stort infrastrukturprojekt. Enligt den logik varigenom lagstiftningsprocessen i USA fungerar är det första steget för en ny administration och ny kongress vitalt. Om president och kongressen inte kan enas minskar chanserna rejält för att de kommande stegen skall kunna genomföras.

Partierna i USA har inte den partidisciplin som partier i de flesta europeiska demokratier har: om det Republikanska partiet är oförmöget att ersätta Obamacare ökar sannolikheten för att liknande oenighet skall försvåra genomförandet av andra stora reformer.

Nu i mars arbetar kongressen i Washington med projektet. För att förstå hur svårt det är politiskt att ersätta Obamacare krävs en översikt över sjukförsäkringssystemet i USA. Förenklat hade 300 miljoner amerikaner en sjukförsäkring 2015, varav 50 procent var försäkrade av sin arbetsgivare. De två stora federala systemen Medicare och Medicaid svarade för 35 procent tillsammans, medan 15 procent fått sin sjukförsäkring på andra vis. År 2010, då Obamacare antogs, saknade 49 miljoner amerikaner all form av sjukförsäkring, medan motsvarande siffra för 2015 var 29 míljoner. Om Obamacare utvärderas enbart utifrån denna siffra är reformen en stor framgång. Emellertid är reformen oerhört komplicerad och svår att enkelt förklara. Republikanernas totala motstånd har också gjort det svårt att genomföra de tekniska förändringar i kongressen som stora reformer av detta slag alltid kräver.

Om vi förenklar är Demokraternas strategi för sjukförsäkringar att det är den federala statens uppgift att se till att så många medborgare som möjligt får en rimlig sjukförsäkring. För att kunna nå detta anser Demokraterna att den federala staten skall garantera systemets fortlevnad och expansion. För Republikanerna är det viktigaste att se till att sjukförsäkringen fungerar som en god marknad där många medborgare kan få tillgång till den vård de själva väljer. Den federala staten skall lämna visst stöd för att nå detta, men det måste sättas tak för utgifterna.

Förenklat bygger Obamacare på sju grundpelare:

1) Alla medborgare måste skaffa sig en sjukförsäkring, annars får de böta

2) Delstatsbaserademarknader skapas där medborgarna kan köpa sjukförsäkring

3) Stora företag tvingas se till att deras anställda får en acceptabel sjukförsäkring

4) Försäkringsbolagen förbjuds att neka försäkring till dem som redan är sjuka

5) Ungdomar tillåts att vara täckta av sina föräldrars försäkring tills de är 26 år

6) Skattekrediter ges baserade på försäkringstagarnas inkomster och på de försäkringsavgifter som gäller i respektive delstat

7) Den federala staten ersätter delstaterna för expansionen av Medicaid – försäkringssystemet för de fattiga – upp till inkomster motsvarande 138 procent av den federala fattigdomsgränsen.

Obamacares skapare anser att punkt 1 är absolut nödvändig, annars riskerar systemet att resultera i att bara sjuka människor tecknar sjukförsäkring, med drastisk ökning av avgifterna som följd.

Republikanernas American Health Care Act innehåller följande punkter:

1) Tvånget att teckna sjukförsäkring avskaffas; en person som inte har sjukförsäkring under en period får en ökad premie med 30 procent när ny försäkring tecknas

2) Stora företag slipper tvånget att ordna sjukförsäkring

3) Skattekrediterna, och annat finansiellt stöd, till de försäkringstagare som tecknar egen försäkring minskar

4) Tak sätts för det federala stödet av expansionen av Medicaid från 2020

5) Försäkringsbolagen får alltjämt inte neka sjuka människor att teckna försäkring

6) Ungdomar upp till 26 år får alltjämt vara försäkrade på föräldrarnas försäkringar

Den allra mest trovärdiga bedömningen av vilka konsekvenser den nya lagstiftningen skulle få om den genomförs har gjorts av the Congressional Budget Office (CBO), ett organ som syftar till att ge kongressens medlemmar oberoende analyser som skall hjälpa dem att fatta beslut baserat på ett rationellt underlag. I detta fall har CBO kommit fram till att 14 miljoner medborgare förlorar sin sjukförsäkring 2018, jämfört med nuvarande lagstiftning, medan motsvarande siffra för år 2026 blir att 24 miljoner förlorar sin sjukförsäkring. Samtidigt gör CBO bedömningen att det federala budgetunderskottet minskar med 337 miljarder dollar under perioden 2017–2026, återigen jämfört med Obamacare.

Bland republikanska kongressmedlemmar finns tre åsikter. Huvuddelen av dem stöder det nya lagförslaget. En andra uppfattning är att reformen är alltför snål, varmed alltför många medborgare riskerar att förlora sin sjukförsäkring. En tredje linje är att förslaget är för omfattande och kostar för mycket. Striden om reformen har inte blivit mindre efter det att CBO den 13 mars lade fram sin bedömning.

För att få igenom reformen krävs enkel majoritet i båda husen. Genom en teknikalitet går Republikanerna förbi det normala kravet att en lag kräver 60 röster i senaten för att gå igenom. I skrivande stund har tre republikanska senatorer uttalat att de anser att reformen är för kostsam och de kan inte rösta för den som den nu ser ut. Om den republikanska ledningen modifierar reformen så att den blir mindre kostsam riskerar den däremot att förlora röster bland de republikaner som anser att den redan är för snål. President Trump deltar nu i försöken att övertala Republikanernas kongressmedlemmar att stödja reformen. Misslyckas detta riskerar president Trump och Republikanerna i kongressen att förlora kontrollen över hela det reformprojekt de tagit fram.


Jan Hallenberg
Senior forskningsrådgivare vd Utrikespolitiska institutet, professor i statsvetenskap